TRATAMIENTO

El tratamiento de la TUBERCULOSIS siempre involucrará una combinación de muchos medicamentos bactericidas. La administración dependerá del estadío de la enfermedad y los resultados de laboratorio,  los pacientes deben tener control clínico mensual durante la primera fase para observar su evolución, efectos secundarios de los fármacos, y reforzar la adherencia, luego al cuarto y sexto mes al finalizar el tratamiento. Deberá ser un control exhaustivo, el paciente deberá acercarse al centro médico según las dosis diarias y la fase en la que se encuentre, el personal de enfermería hará un  seguimiento minucioso,  supervisando la ingesta del medicamento, educando sobre la importancia de terminar el tratamiento, control de peso y talla.

anexo tarjeta tratamiento individual, estandar

EL TRATAMIENTO ES GRATUITO PARA TODO TIPO DE POBLACION

CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

CATEGORÍA UNO : Se emplea para los casos nuevos con baciloscopia positiva o negativa. El paciente tiene que asistir al tratamiento todos los días durante la primera etapa, excepto los domingos, durante 8 semanas y el número mínimo de dosis es de 48. Durante la segunda fase, el paciente debe acudir dos veces por semana, durante 18 semanas, para un total mínimo de 36 dosis. El Tratamiento debe ser completo, si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, estas deben reponerse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las 48 dosis en la primera fase y las 36 en la segunda finalizando así el tratamiento.
Anexo, tarjeta tratamiento individual, estándar deberá ser diligenciada por el personal de salud con control de dosis y seguimiento en dias.

Para  la ampolla de estreptomicina es indicado  administrar 500 mg para mayores de 50 años con peso menor de 50 kg, no se debe exceder 1 gr diario.

·    En caso de intolerancia gástrica, se puede reducir a dos comprimidos con previa orden   medica.


  NOTA: Todo paciente mayor de 15 años se le manejara con tratamiento acortado supervisado

En caso de que el paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis segun orden medica.

CATEGORÍA DOS: se utiliza para tratar los casos de recaídas y pacientes recuperados que hayan abandonado el tratamiento y que presenten una baciloscopia positiva. Aun así, el paciente recuperado que haya recibido más de 4 meses de tratamiento y que presente una baciloscopia negativa, se dejará en observación sin medicamento alguno. Si el paciente ha recibido menos de 4 meses de tratamiento, aun sin signos clínicos de la enfermedad y baciloscopia negativa, deberá reiniciar un esquema nuevo de tratamiento de categoría uno.

CATEGORÍA TRES: se utiliza para tratar pacientes que han fracasado en el tratamiento, pacientes resistentes, multidrogorresistentes y pacientes considerados como crónicos. En este caso  se deben seguir las indicaciones del tratamiento para drogorresitencia, según las sugerencias de la guía de atención de Tuberculosis, El esquema de manejo de una multirresistencia es una mezcla de fármacos de primera y segunda línea, y especialmente de los datos recolectados en el paciente sobre tratamientos anteriores, de las pruebas de sensibilidad a los fármacos. 

SE DEBERÁ TENER EN CUENTA  LA CLASIFICACIÓN Y MOTIVO A LA FARMACORRESISTENCIA

Tarjeta  individual  de tratamiento de pacientes con tuberculosis FARMACORRESISTENTE

PRUEBA DE SENSIBILIDAD A FÁRMACOS ANTI TUBERCULOSIS (PSF)

• Todos los casos sospechosos de ser resistentes
• Las muestras y diagnósticos de coinfeccion VIH
• Contactos de un caso indice de TB resistente o multirresistente
• Paciente con categorizacion de reingreso por abandono , recaída , fracaso, teniendo en cuenta que están mas propensos a crear resistencia.

CLASIFICACIÓN  DE RESISTENCIA A MEDICAMENTOS

MONORRESISTENCIA: que es resistente in vitro o no tolera a un fármaco anti tuberculoso

POLIRRESISTENCIA: que es resistente in vitro o no tolera a mas de un fármaco antituberculoso diferente de Isoniazida y Rifampizina simultáneamente.

MULTIDROGORRESISTENCIA: que es resistente in vitro o no tolera a la Isoniazida y Rifampizina  simultáneamente o combinada con otros fármacos anti TB.

EXTENSAMENTE RESISTENTE:  combinación de multidrogorresistencia in vitro a fluoroquinolona y al menos uno de los medicamentos inyectables de segunda linea ( amikacina, kanamicina o capreomicina)

FACTORES DE RIESGO PARA TB FARMACORRESITENTE

Las causas más frecuentes de la multirresistencia son la no adherencia al tratamiento, pero también se observa cuando hay una prescripción inadecuada de medicamentos, cuando no hay un suministro regular de  los fármacos y muchas veces por falta de una orientación adecuada y precisa por parte del equipo de salud al paciente. Las entidades de salud y el personal tiene la responsabilidad de reforzar siempre sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento.

     OTROS ...

• Fracaso  ante un tratamiento de pacientes que hallan recibido o estén recibiendo tratamiento antituberculoso.

• Ausencia de mejoría o empeoramiento clínico según los hallazgos radiológicos.

• Recaida: reaparición de positividad bacteriológica después de haber terminado un tratamiento completo y apropiados con criterios de curación.

• Reingreso con bacteriológica positiva después de haber cumplido con un criterio de abandono.

• Terapia con menos de tres medicamentos.

• Calidad desconocida o mala de los medicamentos recibidos.

• Lesión cavitaria extensa.

• Personal de salud, o de instituciones que atienden poblacion de alto riesgo.

• Coinfeccion con VIH.   

La mayoría de las veces se inicia el tratamiento  con ausencia (PSF)  por lo cual se usan esquemas estandarizados que se ajustan de acuerdo a los resultados pero si no existe, el medico determinara el grado de sospecha por medio de pruebas  anteriormente tomadas. que evidencien el compromiso de vida, o las secuelas que podría dejar la enfermedad. 

  

  Aunque la evidencia  del esquema estandarizado es baja, debido a la poca adherencia, la recomendación general es que el nuevo tratamiento contenga  este grupo de medicamentos.

    -Una fluoriquinolona: Moxifloxacino (Mfx), gatifloxacino (Gfx), levofloxacino (Lfx)

  

    -Un medicamento inyectable:Estreptomicina (S), kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm)

    -Etionamida (Eto) o protionamida (Pto)

    -Pirazinamida  (Z)

 ESQUEMA ESTANDARIZADO IV

	FASE INTENSIVA	FASE DE CONTINUACIÓN
ESQUEMA DE         TRATAMIENTO	Km-Lfx-Cs-Eto-Z	Lfx-Cs-Eto-Z

Duración del tratamiento 24 – 26

meses Fase inicial: 6- 8* meses con Km-Lfx-Cs-Eto-Z

Fase de continuación: 18 meses con Lfx-Cs-Eto-Z 

*Se cambiará de fase al obtener 2 cultivos mensuales consecutivos negativos con intervalo de 30 días, completando mínimo 6 meses de inyectable. Podrán efectuarse ajustes una vez conocidas las PSF. Dependiendo a que medicamento se haga resistencia  se dara un esquema individualizado remplazando al que se esta haciendo la resitencia. Existe bastantes pruebas para determinar la resistencia y esta en camino muchas mas, para que no se nunca un impedimento erradicar esta enfermedad

.

TRATAMIENTO COLECTIVO

Tratamiento De La Infección Tuberculosa Latente

La Tuberculosis latente, se considera a todo sujeto que ha estado expuesto a  un paciente ya infectado, pero no desarrolla la enfermedad.  Es decir estas personas están infectadas por Mycobacterium.tuberculosis, pero no están enfermas, ni presenta signos  ni sintomas de tuberculosis. El único signo de infección por tuberculosis es una reacción positiva en la prueba cutánea de la tuberculina.

Las personas con la infección de tuberculosis latente no son contagiosas, es decir, no pueden pasar la infección a los otros.

Pero el tratamiento disminuye el riesgo de la enfermedad activa  ya que  el bacilo se sigue multiplicando, se estima que  5 de cada 10 pacientes evolucionaran a la enfermedad activa debido a la  susceptibilidad del sistema inmunologico. Se debera tener en cuenta aspectos socioeconómicos que favorecen la propagación de la tuberculosis tales como hacinamiento, desnutrición, mendicidad, demencia, higiene en general y comunidades inmigrantes.

Quimioprofilaxis (Isoniazida durante seis meses en dosis de 10 mg/kg peso/día): Se administra a contactos menores de cinco años no vacunados con reacción tuberculínica de diez o más milímetros, no vacunados y sin signos de tuberculosis. También se debe suministrar a los hijos de madres tuberculosas que estén siendo amamantados.

Quimioterapia a todo contacto que aparezca con tuberculosis, el cual debe ser incluido como caso o enfermo de tuberculosis en el programa de prevención y control.

TARJETA INDIVIDUAL DE QUIMIOPROFILAXIS

A los contactos con infección por VIH se les debe realizar baciloscopia para búsqueda del bacilo de koch y deben recibir Isoniazida durante doce meses, en dosis de 300 mg/día si son adultos y de 10 mg/kg/día si son niños.

TRATAMIENTOS ESPECIALES ANTI TUBERCULOSIS

Es muy importante recordar que no hay excepción ni impedimento para tratar la TUBERCULOSIS  ya que se adecua a cualquier condición. Ya se de salud, edad, peso entre otras. El tratamiento ideal lo determinara el medico tratante segun lo requiera el usuario, algunas situaciones se evidenciara estos casos.

EMBARAZO

Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la Estreptomicina por Etambutol, durante la primera fase a razón de 3 tabletas diarias, excepto los domingos.

LACTANCIA

Se utiliza el tratamiento acortado supervisado. La madre puede seguir lactando a su hijo.

NIÑOS ( CON PESO MENOR DE 25 KG ) USANDO LAS DOSIS FIJA COMBINADA - DFC*

Dosis recomendadas de medicamentos Anti – Tuberculosis para uso diario en el tratamiento de la Tuberculosis en los NIÑOS (peso menor a 25 Kg)
Medicamento	Dosis diaria (mg/kg)Rango entre paréntesis	Dosis máxima
Isoniazida (H)	10mg / kg (7-15mg/kg)	300mg/dia
Rifampicina  (R)	15mg / kg (10-20mg/kg)	600mg/dia
Pirazinamida (Z)	35mg / kg (30-40mg/kg)
Etambutol (E)	20mg / kg (15-25mg/kg)

NIÑOS (CON PESO MENOR DE 30KG) USANDO LA DOSIS FIJA COMBINADA - DFC*

Numero de tabletas
Rango en peso Kg	Fase intensiva diaria de lunes a sábado (56dosis)
	RHZ (60/30/150)	Etambutol (100Mg)*
4 - 6	1	1
7 - 10	2	2
11 - 14	3	2
15  - 19	4	3
20 - 24	5	4
25 - 29	5	5

El numero de tabletas para los niños de 25 – 29Kg están calculadas con  base en las dosis de adultos pero administradas en dosis pediátricas. Esto siguiendo las recomendaciones  y adaptado por la Orientación para los programas nacionales contra la tuberculosis en el tratamiento de la tuberculosis en los niños 2ª Organización Mundial de la Salud , 2014

DIABETES *

Uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada primera y segunda fase. 

Peso en Kilogramos (Kg)	Primera fase 56 (Toma diario)	TABLETAS A ENTREGAR FASE 1	Segunda fase 98 dosis (tres veces por semana)	TABLETAS A ENTREGAR FASE 2
	N° de tabletas  combinación HRZE  75Mg+ 150mg +400m g + 275mg		N° de tabletas Combinación de RH 150mg + 150mg
30 - 39	2	112	2	196
40- 54	3	168	3	294
55kg o mas	4	224	4	392

*Agregar Pirodoxina ( 10mg / dia)

Controlar función Renal estrictamente y ajustar dosis si es necesario por interaccion con Rifampicina mas Diabetogenos orales 

INSUFICIENCIA RENAL*

Uso de medicamentos  en tabletas de dosis fija combinada primera y segunda fase.

Peso en Kilogramos (Kg)	Primera fase  56 dosis	TABLETAS A ENTREGAR FASE 1	Segunda fase 98 dosis (tres veces por semana)	TABLETAS A ENTREGAR FASE 2
	N° de tabletas  combinación HR+Z (75Mg+150mg)+400mg		N° de tabletas Combinación de RH 150mg + 150mg
30 - 39	2	112	2	196
40 - 54	3	168	3	294
55 Kg o mas	4	224	4	392

 

*Agregar Piridoxina ( 10mg/ dia)

Todos los casos clinicamente diagnosticados y bacteriologicamente confirmados de Tuberculosis Pulmonar (TBP)  O Tuberculosis Extrapulmonar (TBE)  que hallan tomado tratamiento excepto  aquellos con TB-RR o TB-MDR.

Lo que significa  las siglas utilizadas en cada uno de la tratamientos combinados especiales:

HRZE:  Isoniazida, rifampicina pirazinamida, etambutol 

HRC:  Isoniazida, rifampicina, ciprofloxacina 

RHZ: Rifampizina, isoniazida, pirazinamida,

RH: Rifampizina, isoniazida

HR+Z : Isoniazida, rifampicina, pirazinamida,

 Deberan ser asignados a un resultado de esta lista.

-Curado

-Tratamiento terminado

-Fracaso

-Fallecido

-Perdida en el seguimiento

-No evaluado

-Tratamiento exitoso

Comparto este cuadro de  los  LINEAMIENTOS  ESTANDARIZADOS DE MANEJO TUBERCULOSIS. Todo es referenciado al seguimiento que se hace al paciente que empieza tratamiento de tuberculosis, teniendo en cuenta que cada organismo debe promover las acciones educativas buscando los mejores resultados  humanos psicologicos  y  físicos. 

PERIOCIDAD DE MONITOREO Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON TUBERCULOSIS

MONITOREO Y EVALUACION	FRECUENCIA RECOMENDADA
Evaluación por el médico general	Al inicio y cada tres meses hasta el término del tratamiento. 8 controles durante el tratamiento. Semestral después del egreso del programa por dos años
Evaluación por el especialista	Al inicio y mensualmente hasta el término del tratamiento. Eventualmente ante la presencia de RAFA. Monitoreo y evaluación Frecuencia recomendada Trimestral después del egreso del programa. Mínimo 24 controles
Seguimiento por enfermería	Hospitalaria: Al inicio y diariamente durante la hospitalización a través de la participación en revista médica y al egreso. Ambulatoria: Inicial, a los dos meses si hubo hospitalización, continuando al 3,6,9,12,15,18,21,24 meses. Post – tratamiento: Trimestral
Baciloscopia de esputo y cultivos	El cultivo y la baciloscopia de esputo se deben realizar mensualmente, hasta la conversión bacteriológica, definida como cultivos negativos consecutivos, mínimo dos, realizados con 30 días de intervalo. Posterior a esta conversión, se realizarán controles por cultivo de manera bimensual y se continuará con la realización de la baciloscopia mensual hasta el término del tratamiento. En caso de baciloscopia positiva y/o deterioro clínico del paciente se realizara cultivo sin importar el mes.
Prueba de sensibilidad a fármacos	Primera línea: Se solicitan según lo establecido por la RNL – INS correspondiente a: 1. Pacientes con exposición previa a medicamentos esquemas de categoría I (casos antes tratados) 2. contactos de casos de TB farmacorresistente o casos que provengan de áreas consideradas de alta prevalencia de TB farmacorresistente. 3. Pacientes con muestras paucibacilares (Bk negativo,extrapulmonares). 4. Población vulnerable (personas privadas de la libertad, población escolar, personal de salud, ancianatos, fuerzas militares y de policía, habitante de calle, desplazada, indígena, afrocolombiana, fronteriza). 5. Población de alto riesgo: persona que vive con VIH/Sida, diabetes, que tenga otros factores inmunosupresores como: cáncer, quemados, trasplantados y tratamiento inmunosupresor, embarazo, EPOC, farmacodependencia (alcohol, tabaco y drogas) y desnutrición. Segunda línea: 1. Paciente que fracasó al tratamiento antituberculoso Categoría IV (dos o más cultivos positivos de 5 cultivos realizados en los últimos 12 meses de tratamiento, o uno solo positivo en los tres últimos meses del periodo completo de tratamiento). 2. Todo caso cuya condición sea recaída, abandono recuperado después de tratamiento para TB farmacorresistente y que haya recibido medicamentos de segunda línea 3. Paciente en tratamiento Categoría IV, sin conversión bacteriológica al terminar la fase intensiva o inyectable (al menos dos cultivos negativos consecutivos realizados con 30 días de intervalo). 4. Paciente con reaparición de positividad bacteriológica posterior a la conversión (al menos dos cultivos negativos consecutivos realizados con 30 días de intervalo) 5. Paciente con administración de tratamientos Categoría IV en forma irregular o incompleta. 6. Paciente MDR-TB con tratamiento previo para TB, que haya recibido uno o más medicamentos de segunda línea por un tiempo igual o mayor de un mes. 7. Muestra pulmonar de un caso confirmado por laboratorio de MDR-TB (Lavados broncoalveolares, jugo gástrico y biopsia de pulmón) 8. Muestra extrapulmonar de un caso confirmado por laboratorio de MDR-TB. 9. Contacto de un caso de MDR/XDR –TB 10. Paciente confirmado por laboratorio, como caso MDR-TB, procedente de población con alta prevalencia de MDR/XDR –TB. 11. Paciente confirmado por laboratorio, como caso MDR-TB, y corresponde a población de alto. riesgo
Peso	Al inicio y mensualmente
IMC Radiografía de tórax	Al inicio y mensualmente
	Al inicio, al alta hospitalaria y luego cada 6 meses hasta terminar el tratamiento. Post tratamiento se sugiere un control semestral por dos años.

 VALORACIONES PERIODICAS  A TENER EN  CUENTA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS

Creatinina sérica	Al inicio y luego mensualmente, mientras reciban un medicamento inyectable (aminoglucósido- polipéptidico), o si el caso lo amerita como lo indique el médico tratante
Estudio de glicemia	Al inicio del tratamiento, mensualmente si el paciente tiene Diabetes. De lo contrario control trimestral, algunos medicamentos pueden producir disglucemias
Tiroides (THS)	Monitoreo mensual de signos o síntomas de hipotiroidismo. A los tres meses de iniciado y cada seis meses hasta el término del tratamiento si reciben etionamida ó PAS. Solicitar ante la presencia de síntomas y control trimestral si inicio terapia farmacológica.
Pruebas de función    hepática -Bilirrubinas -Transaminasas	Monitoreo periódico en pacientes que reciban pirazinamida por períodos extensos o en pacientes en riesgo por o con síntomas de hepatitis, de forma mensual durante la fase intensiva y trimestralmente en la fase de continuación del tratamiento
BUN Colesterol	Al inicio, previo a la valoración nutricional
Prueba VIH Test de embarazo	Al inicio y repetir si clínicamente está indicado o ha presentado ITS previa consejería y autorización del paciente Al inicio para mujeres en edad fértil y repetir si está indicado
Consulta Oftalmologia	Al inicio y cada tres meses. Ante daño permanente, el especialista estructurara el plan de manejo y frecuencia de la atención. El médico general mensualmente realizará test de visualización de colores y campimetría, según hallazgos anormales derivará la atención hacia el especialista.
Valoración otorrinolaringología	Al inicio, si la audiometría inicial lo amerita, posteriormente luego cada tres meses mientras reciba medicamento inyectable y semestral si hubo daño auditivo y requiere el suministro de audífono.
Audiometría	Al inicio y trimestral antes del control por otorrinolaringología y según criterio del especialista de manejo.
Evaluación psicológica Psiaquiatria	Al inicio: se establece plan de manejo y valoración trimestralmente hasta el egreso. La derivación de la atención se realizara según valoración medica de RAFA psiquiátricas, resultados del test de ansiedad y depresión, grupos de apoyo –GAP y plan de manejo establecido.
Aplicación Test de ansiedad y depresión	Al inicio y mensualmente durante el control médico
Atención evaluación por nutrición	Al inicio Cada 3 meses para: Niños y niñas menores de 2 años, si el indicador Peso/Edad < -2 DE Niños y niñas menores de 2 a 5 años, si el indicador Peso/Talla < -2 DE Niños y adolescentes de 5 a 18 años si el indicador IMC/edad <-2 DE. En adultos IMC inferior a 17. Cada 6 meses si su valoración antropométrica según los indicadores anteriores están por encima de -2 DE o IMC superior o igual a 17 en adultos. Incluye la complementación y suplementación nutricional en los casos que lo amerite.