TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Es mucho menos común que la pulmonar, se evidencia que 3 de cada 10 infectados,  se les diagnostica. aunque con frecuencia esta presentación, se incrementa notablemente en las personas con algún grado de inmunosupresión.  La  TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR  puede afectar diferentes órganos del cuerpo, siendo mas usual a nivel ganglionar (sobre todo en el cuello y las axilas), la pleural (generalmente en forma de derrame pleural unilateral) y la diseminada (no limitada a un lugar del organismo). La tuberculosis pericárdica y la meníngea son formas menos frecuentes, no  desconociendo sus otras formas extrapulmonares  que afectan diferentes  sistemas óseo articular, genitourinario, gastrointestinal y  la piel.

FACTORES DE RIESGO

La susceptibilidad del sistema inmune conlleva  a la infección de la tuberculosis  siendo reiterativa la informacion se puede definir que la tuberculosis extrapulmonar es el desenlace mas claro  de una tuberculosis latente que se ha diseminado por diferentes organos de forma silenciosa y se manifiesta al evidenciar sus secuelas.

Entre los factores de riesgo se encuentran los siguientes:

•  Edad  
• Drogadiccion,Alcoholismo
• Desnutricion
• Hacinamiento
• Coinfeccion con VIH
• Convivir con una persona de tuberculosis activa que no este tratada
• Contacto con inmigrates de paises con alta prevalencia de Tuberculosis
• Tener una enfermedad de base que no permita combatir el bacilo.
• Diagnostico tardio.

FACTORES PROTECTORES

Los factores protectores son medidas preventivas que inhiben o neutralizan  la infección sin lugar a duda existen varias barreras  y esta al alcance de cualquier persona, pero lo mas importante sera detectar la enfermedad y actuar para dejar de ser contagiosos. 

 Los habitos higienicos  son indispensables para prevenir el contagio de enfermedades  algo tan sencillos como un buen lavado de manos,  antes y despues de cada una de las  tareas de rutinarias de nuestro hogar, trabajo y en la calle no seran impedimento por los diferentes productos que ha lanzado la industria. El agua y el jabon  serán de gran ayuda para disminuir la diseminacion de agentes infecciosos. 

Este factor protector es a nivel general y de gran importancia utilizar pañuelo o utilizar tapabocas como medida preventiva. Los niños, como las personas con  un sistema inmunosuprimido son las mas propensas a evolucionar la enfermedad.

QUIMIOPROFILAXIS   indicado para la tuberculosis latente como medida preventiva después pruebas diagnosticas que evidencien el bacilo tuberculoso esto acontecerá  seguido a  una expocision reciente  con  una persona infectada que no este tomando medicamento o este apenas comenzando (2 semanas).

NOTA: Las personas que recibieron un trasplante de órganos,  que sufren de VIH o que están en riesgo de sufrir complicaciones por otras razones, no pueden recibir tratamiento para la tuberculosis latente.

Para proteger la vida existen diferentes conductas seguras una de ellas y ademas siempre recomendable,  son unas prácticas sexuales responsables. El uso del  preservativo es el único método de barrera que previene el contagio del SIDA es una enfermedad producida por un virus llamado VIH, que ataca las defensas del cuerpo hasta dejarnos indefensos frente a cualquier enfermedad. que termina siendo una combinación letal con la tuberculosis y la mas fácil propagación  de la enfermedad a diferentes órganos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La Tuberculosis Extrapulmonar como ya se definió  anteriormente afecta diferentes órganos del cuerpo aparte del pulmón y la pleura.  Lo que significa  que no hay síntomas respiratorios. por lo que su forma de contagio es casi  nula.  pero se tendra que tener en cuenta algunas formas extrapulmonares,  por ejemplo, un paciente con ganglios de tuberculosis puede entrar en contacto con otras personas que no hay riesgo de contagio. Sin embargo, si este paciente con ganglios de tuberculosis también tiene tuberculosis pulmonar activa, puede transmitirla a otros. La sintomatologia dependerán del órgano afectado la virulencia de la bacteria  y el medio de transmisión,

Los casos mas frecuentes reportados de forma extrapulmonar se evidencia en personas con sistema inmunitario deprimido. Entre los signos y síntomas  igual a la infeccion pulmonar también pueden presentar.

• Perdida de peso (anorexia)
• Fiebre (febricula)
• Sudor nocturno ( Diaforesis)

Entre otros la localización de signos y síntomas dependerá el sistema afectado, la forma diseminada afecta 2 o mas órganos.

	LOCALES	SISTEMICOS
Tuberculosis pleural	-Dolor pleurítico (la pleura es el revestimiento de los pulmones lo que ocasiona dolor torácico al tomar la     respiración o toser) -Derrame pleural unilateral, exudativo, linfocitario.	-Fiebre (febrícula) -Disnea ( Dificultad   para respirar)
Tuberculosis ganglionar (linfática)	-Adenopatías (aumento de tamaño o    trastorno de los ganglios) preferentemente  cervicales y supraclaviculares (Axilares e inguinales). -Inflamación, dolor, ulceración y supuración del nódulo	-Síndrome  constitucional en  personas con infección  por el VIH -Poco frecuente en no  infectados por el VIH
Tuberculosis ósteoarticular	-Osteomielitis (inflamación de la médula o  el hueso), artritis (inflamación de las  articulaciones del hueso) - Dolor y abscesos en tejidos próximos -Espondilitis (inflamacion de las vertebras) y espondilodiscitis( infeccion de  los discos intervertebrales) - Comprensión radicular y paraplejia - Desviación de la columna y deformidades ósteoarticulares	-Síndrome  constitucional poco  frecuente
Tuberculosis del sistema nervioso central (meningitis, tuberculomas)	-Cefalea (dolor de cabeza), signos    meníngeos - Afectación de pares craneales -Hidrocefalia (Aumento de liquido  cefaloraquideo en las cavidades del    cerebro) -Trombosis de vasos cerebrales e ictus -Hemiparesia (Disminución, fuerza de un  lado del cuerpo) - Monoparesia (Ausencia parcial de  movimiento de un miembro ya sea  superior o inferior) -Extrapiramidalismo afecta  conjunto de  vias centros neviosos del sistema  extrapiramidal  causando movimientos  involutarios	-Fiebre  -Anorexia,vómitos,  malestar, cambio de  carácter -Confusión, estupor,  coma -Crisis convulsivas
Tuberculosis pericárdica	-Pericarditis (inflamacion de la capa de  recubre el corazon) exudativa o  constrictiva -Taponamiento pericárdico	-Síndrome  constitucional -Hipotensión (presion  sangre arterial muy  baja) -Disnea (dificultad para  respirar)
Tuberculosis genitourinaria	-Piuria (orina con pus), hematuria (orina  con sangre), disuria (dolor al orinar),  polaquiuria (aumento de micciones en el  dia), con cultivos convencionales  negativos -Dolor cólico -Nefritis intersticial (Inflamacion a nivel    intersticial renal con infeccion) -Eididimitis (inflamacion del epididimo  estructura tubular detras de los  testiculos), -hidrocele (Acumulacion de  liquido en la tunica capa de recubre los  testiculos) -Prostatitis (inflamacion de la prostata) -Metrorragia (Hemorragia abundante    fuera del periodo) -Amenorrea (Ausencia de periodo  mestrual)	- Poco frecuentes
Tuberculosis gastrointestinal	- Masa abdominal, ascitis (acumulacion de   liquido seroso en la cavidad peritoneal) -Úlceras y sangrado digestivo,  generalmente de tracto digestivo bajo -Oclusión intestinal (obstruccion)	- Fiebre, pérdida de peso, diarrea
Tuberculosis diseminada/ miliar	-Predominan los síntomas sistémicos.  Puede haber meningitis acompañante,  sobre todo en niños, con su cortejo clínico	-Malestar, fiebre,  anorexia, pérdida de  peso, sudoración  nocturna, debilidad -Raramente, schok y distrés respiratorio agudo
Tuberculosis cutánea	-Nódulos recurrentes con signos inflamatorios	-

Adaptada de: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006 (60).

DIAGNOSTICO

La mayoría de las formas de tuberculosis extrapulmonar se asocian a una carga bacilar escasa  Por esta razón la baciloscopia es positiva en raras ocasiones y la rentabilidad del cultivo, e incluso de las técnicas de amplificación molecular, suele ser baja. Las pruebas de imagen del órgano o sistema que se sospecha afectado también pueden ser de ayuda. Todo ello hace que con frecuencia el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar sea de presunción, basándose en los datos clínicos, radiológicos, anatomopatológicos y de respuesta al tratamiento. En consecuencia se desconoce a menudo la susceptibilidad a los fármacos antituberculosos de la cepa. La vía de diseminación del bacilo a órganos o sistemas es hematógena o linfática. En el momento del diagnóstico de enfermedad extrapulmonar, el pulmón puede también estar afectado. La obtención de una muestra de esputo para la baciloscopia o el cultivo es esencial para detectar estos casos

se presentan los métodos más frecuentemente usados en el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar dependiendo de la localización para la obtención de técnicas de imagen, biopsia o cultivo. 

Órgano/sistema	Prueba de imagen	Biopsia	Cultivo	Otras
Pleural	Radiografía simple	De la pleura	Líquido pleural	ADA (Adenosina deaminasa)
Ganglionar/linfática	Radiografía simple y escáner	Del ganglio	Aspirado de ganglio
Ósea/articular	Radiografía simple y escáner Resonancia magnética	Del lugar afectado	Del absceso paravertebral Líquido articular
Sistema nervioso	Escáner cerebral Resonancia magnética	Del tuberculoma	Del líquido cefalorraquídeo	ADA (Adenosina deaminasa)
Pericárdica	Ecocardiograma	Del pericardio	Líquido pericárdico	ADA (Adenosina deaminasa)
Genitourinaria	Urografía Ecografía	Del lugar afectado	Urocultivo Material endometrial
Gastrointestinal	Ecografía Escáner abdominal	Del intestino	Líquido ascítico
Cutánea		Del lugar afectado	Del lugar afectado
Diseminada	Escáner torácico de alta resolución Ecografía abdominal	De pulmón De hígado De aspirado medular	Muestras respiratorias Hemocultivo Urocultivo De aspirado medular
Peritoneal	Escáner abdominal	Del peritoneo	Asutis o de la biopsia	ADA (Adenosina deaminasa)

Adaptada de: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clínical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Phisicians, 2006 (20).

Adenosina Deaminasa (ADA)

es una enzima esencial para el metabolismo de ciertos tipos de células del organismo, en especial, de las células que se ocupan del desarrollo del sistema inmune, como por ejemplo de los linfocitos T. La adenosina deaminasa (ADA) se encuentra en los eritrocitos, leucocitos, pulmón, hígado, estómago, tracto genitourinario y suero. La enzima contiene dos grupos tiol reactivos. Se afirma que las actividades de la enzima son mucho más altas en la tuberculosis que en otras enfermedades respiratorias. Las evaluaciones ocurren durante la exacerbación en la sarcoidosis crónica.

Aquellos con defensas débiles experimentan la variedad multifocal o diseminada, manifestándose así la infección tuberculosa extrapulmonar que afecta:

TUBERCULOSIS MENINGEA

La  bacteria se transporta por medio del torrente sanguíneo afectando Las meninges membranas que recubren   el cerebro  y la médula espinal es decir afecta directamente el sistema nervioso central. 

COMPLICACIONES:Si el diagnóstico es tardío o el tratamiento inadecuado el paciente tiene complicaciones que pueden llevarlo a la muerte. Hay que prevenir los bloqueos medulares, la dilatación de los ventrículos y el reblandecimiento cerebral por las consiguientes secuelas neurológicas. El infarto de cerebro es una complicación de las meningitis tuberculosas.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR

Los ganglios linfáticos se encuentran a lo largo del cuerpo y son una parte importante del sistema inmunitario. Ayudan al cuerpo a reconocer y combatir microbios, infecciones y otras sustancias extrañas, su diseminacion se da por via linfatica,  su presentación es un comienzo insidioso. Adenopatías duras, indoloras, no adheridas, la piel que la cubre presenta signos de inflamación. Pueden fistulizarse y drenar material caseoso. 

COMPLICACIONES: La más frecuente es la fistulización de la piel, la que tiene una evolución tórpida y prolongada.

TUBERCULOSIS PERICARDICA

El Pericardio es un saco que envuelve el corazón,   La infección llega a este por vía linfática, o por contigüidad.Generalmente también es secundaria y aparece como consecuencia de: la reactivación de un foco latente resultante de una siembra   hematógena anterior que viaja por vía linfática o hematógena. la diseminación hematógena de una TBC pulmonar o miliar generalizada en ese momento.

    COMPLICACIONES: Las más importantes son el taponamiento cardíaco agudo o crónico y la insuficiencia cardíaca.

   

   TUBERCULOSIS PLEURAL

    La pleura es la capa que recubre los pulmones y se divide  en visceral (interna) y parietal (la parte externa), existiendo entre ellas un espacio en el cual hay una pequeña cantidad de líquido que tiene, entre otras, la función de deslizamiento y lubricación. El derrame pleural tuberculoso es la causa más frecuente de diseminacion de la bacteria Con frecuencia aparece a continuación de la primoinfección tuberculosa, razón por la que predomina en individuos jóvenes.

    

  COMPLICACIONES: En pocos pacientes el líquido serofibrinoso se puede transformar en purulento, o quedar con una corteza pleural que no permite que el pulmón subyacente se reexpanda, siendo situaciones pasibles de terapéutica quirúrgica (decorticación pulmonar).

   

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL

     En la tuberculosis del aparato digestivo la localización más frecuente es la ileocecal Siempre hay que tenerla en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales con los cuadros que presentan con sintomatología de la fosa ilíaca derecha. La presentación anorrectal le sigue en frecuencia; más que una fístula, es una úlcera en la margen del ano. o el mecanismo.

        Su etiopatogenia se da por

-      La ingestión de material infectado,

-      Por extensión directa de órganos vecinos comprometidos.

-      Por diseminación hematógena o linfática.

   COMPLICACIONES: La principal y más grave es la perforación de una en la cavidad peritoneal generalmente al comienzo del tratamiento; el cuadro obstructivo por una brida o cicatriz retráctil obliga a la intervención quirúrgica o al íleo paralítico por compromiso peritoneal.
   

   

    TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

   Como tuberculosis del aparato urinario se debe considerar la localización renal, ureteral, vesical y uretral, siendo el riñón el mas frecuentemente afectado y el primero que da manifestación clínica. La vía hematógena es la principal fuente de infección renal, asentando en la zona cortical por ser la más irrigada y siendo bilateral en el 80% de los casos. La vía canalicular, cuando la localización es ureteral, vesical o uretral. La vía linfática es excepcional.

  COMPLICACIONES: La insuficiencia renal crónica, por destrucción del parénquima o por estrechez de la pelvis o del uréter.

                                 

  TUBERCULOSIS  OSTEOARTICULAR

    

     Se presenta como una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condición poco frecuente.   La tuberculosis ósea y articular presentan dos formas generales: osteomielitis y sinovitis ( Inflamación de las membranas sinoviales).

    La osteomielitis tuberculosa suele afectar a la columna dorsal (enfermedad de Pott). La infección destruye el espacio discal y a veces los cuerpos vertebrales. Los pacientes muestran dolor en la espalda, espasmos y dolor radicular. 

  COMPLICACIONES: incluyen cifosis (Curvatura anormal de la columna  vertebral) por colapso del espacio discal o del cuerpo vertebral, abscesos fríos  (tuberculosos) y secuelas neurológicas por compresión de la médula. Otras localizaciones    de invasión son las costillas y las articulaciones sacroilíacas.

TUBERCULOSIS CUTANEA

    Se presenta  en una gran variedad de formas clínicas que dependen de la forma que llega el bácilo a la piel y del estado inmunológico del individuo. El M. tuberculosis ingresa a los tejidos a través de abrasiones o heridas menores. Después que el M. tuberculosis ingresa en la piel, se multiplican en los macrófagos y luego se difunden hacia el ganglio linfático regional, dos a cuatro semanas después de la inoculación se forma una pápula o pápulo-pústula que evoluciona rápidamente a una úlcera de base granulomatosa. La infección se propaga a los ganglios linfáticos regionales y entre las 3 a 8 semanas después se produce la linfadenitis tuberculosa.